［クローン病の外科治療］
(36) クローン病では、症状がひどくなったら手術しなければならないと思われますか？
　　　　　　　　はい　16人（80.0％）　　　　いいえ　3人（15.0％）

はい	腸管狭窄により腸閉塞になった場合、またろう孔の状態によっては手術が必要となります。
	基本的には、できる限り内科的（保存的）治療を優先するが、ろう孔、狭窄、穿孔等の重篤な合併症が生じれば、ようするに保存的（内科的）治療では限界があるときは外科治療が必要である。
	内科的治療に反応しない、又は抵抗性の場合は手術が必要。
	膿瘍や穿孔では特に
	病変による、場合による　それぞれ1名の回答
	経口摂取継続のため
	狭窄、通過障害の時は手術が必要
いいえ	腹膜炎の発症等生命に危険な状態では手術は必要ですが、症状悪くても内科的治療で手術を回避できるか否かまず治療します。
	エレンタールで自己調節している人を何人も知っています。
	狭窄、内視鏡的に拡張不能な時
	一概に言えません。
どちらともいえない	狭窄がひどくなったり、外ろうを形成した様な場合。

(37) 手術のタイミングは？
（早くにしたほうが良いのか、ギリギリまで内科治療で粘ったほうが良いのか）
早くしたほうが良い　5人（25.0％）　ギリギリまで粘ったほうが良い　10人（50.0％）

早くしたほうが良い	QOL改善の為の手術です。
	ギリギリまで待って手術不可となる可能性あり
	もしも手術適応と判断されたときは早い方が良い。
	早くしたほうが良いが、結果的にギリギリまで粘ってしまうことが多い。早くするためには相当割り切らないとできないでしょう。
ギリギリまで粘ったほうが良い	ステロイド、免疫抑制剤などで粘るなら手術。栄養療法、ＩＶＨなどで粘るならギリギリまで。 手術後の再発率が高いため、できる限りの内科的治療を行い手術は最終手段とする。瘻孔についてはレミケードが効果的なため、レミケードによる治療を試みても良い
	小腸は、できるだけ切らないほうがよい。
	ギリギリまで粘る　どちらの意見もありますが、クローン病は全消化管をおかし得る病気ですので可能な限り手術は避けた方が良いと考えています。
	術後、再発が必発。
	なぜなら、一般的には、手術は一生に一度では終わらないから。
どちらともいえない	患者さんの状態と手術内容（目的）によると思います。広範な切除になる可能性のある手術が予想されればギリギリまで粘りますが、腹膜炎が発症して生命に危険な状態であれば出来るだけ早く手術してもらいます。
	早くした方が良いと感じる場合もありますが、早くした方が良いという根拠がありません。一方、粘りすぎても良くないと言えます。
	病状により決定すべきで医師の(36）の決定は不適切である。
	ケースバイケースです。　2名同じ回答

(38) クローン病の手術後の再発率は高いと思われますか？
　　　　　　　　はい　19人（95.0％）　　　 いいえ　0人（0％）

はい	原因が消化管そのものにないと考えている
	５年で50%と報告されていますから、高いと思います。
	吻合部から必ずといって良いほど再発する。
	手術以外の場所は以前のままの状況である。
どちらともいえない	術後の内科治療にかかっている。
	一概に言えない

(39) 術後にエレンタールをまじめにやっても再発率は高いと思われますか？
　　　　　　　　はい　8人（40.0％） 　　　いいえ　9人（45.0％）

はい	一生エレンタールというわけには行かない
	問い（13）・（14）で答えたようにエレンタールだけの問題では有りません。しかし少しでも再発しないようまじめにはしてほしいと思います。
いいえ	「できるなら」という前提で、それと病変の部位などにもよる。
	術後エレンタールによる成分栄養により再発率の低下が期待できます。
	私のところでは、エレンタールをまじめに行っている方の再発率は高くありません。
	エレンタールの受容性が高く、一日完全にエレンタールで栄養摂取可能であれば、再発は完全でないがかなり抑えられる。
	再発を低下させると考える。
	手術は関係ないと思います。手術をしないといけない患者はリスクが高いので。
どちらともいえない	まじめにやればかなり低下すると思います。
	一概に言えない。手術後の状態による。
	よくわかりません　2名同じ回答

(40) クローン病の手術で狭窄を治す方法はありますか？
　　　　　　　　はい　17人（85.0％）　　　　いいえ　0人（0％）

はい	はい　狭窄部分の腸管切除と腸管を切除しない狭窄形成術があります。strictne plesty(狭窄形成術)という術式があります。（ただし潰瘍自体は残ります）　　同じ回答5名
	内視鏡的バルーン拡張術がある。但し、穿孔に注意。　2名同じ回答

(41) クローン病で、人工肛門にしなければいけなくなることはありますか？
　　　　　　　　はい　18人（90.0％）　 　　いいえ　0人（0％）

はい	直腸、肛門直上の病変を有する患者は　ひどくなれば多くが永久人工肛門となります。
	肛門部にできるクローン病、複雑痔瘻を合併したクローン病で人工肛門を設置する必要がある。
	直腸病変が高度な場合、痔ろうが高度な場合、人工肛門が必要となる場合があります。
	肛門病変が有る場合は人工肛門にして肛門病変の悪化を防ぐ必要があります。また状態の悪い緊急手術・プレドニン服用量の多い方の手術では一期的につなぐと縫合不全を起こす可能性があり、人工肛門にすることがあります。
	肛門狭窄、難治性複雑痔瘻等
	病期によって、場合による　それぞれ1名の回答

（42） クローン病は、痔瘻が悪化したりした場合や膣瘻の場合などに人工肛門を作ると説明を受けていますが、人工肛門を作った方の中にはQOLがかなり向上したので人工肛門を戻したくないという方もおられます。このような場合は無理に戻さなくても良いと思われますか？
　　　　はい　19人（95.0％）　　 　いいえ　0人（0％）

はい	再入院、再燃、痔瘻の最悪化を引き起こす可能性が高く必ずしも戻す必要はないと考える。 あくまで、QOLの向上を最優先させる。
	便が通ると再燃する。
	人工肛門を戻して再び痔ろうが悪くなる場合も十分考えられるので本人が人工肛門を受け入れてくれるので有れば無理に戻す必要はないと思います。
	患者さんのQOLが第一に優先されます。
	治療は、最後は患者さん自身が選択するものである。
	但し、患者との十分な話し合いが必要
	本人の希望を優先
どちらともいえない	戻した場合再度痔ろうが悪化する危険性があり、これも一概に言えません。

(43) 痔瘻になった場合、すぐ手術をしたほうが良いと思われますか？
　　　　　　　　はい　4人（20.0％）　　 　いいえ　16人（80.0％）

はい	悪化すると複雑痔瘻になり治療も困難なら治るのに時間も費やす。
	複雑になる前にSeton法で（時間がかかりますから）
いいえ	問い（43）・（44）への回答 まず痔ろうが悪化した原因を考えます。小腸病変の悪化があればエレンタール服用をきっちりしてもらい、直腸病変が悪化していれば内科的治療（フラジール投与やペンタサ注腸）をまずしてみます。 ステロイドである程度コントロールがつく
	レミケードもある。
	状態による、　ケースバイケースです。　治療法によるそれぞれ1名ずつ回答
	傷口が治りにくいため
どちらともいえない	痔瘻の程度による。

(44) 痔瘻になった場合、手術以外によい治療法はありますか？
　　　　　　　　はい　11人（55.0％）　 　　いいえ　6人（30.0％）

はい	シートン法　など　2名同じ回答
	ステロイドでうまくコントロールできることもある。
	（手術の1つかもしれませんが）レートレドレナージがあります。またレミケードも有効です。
	レミケードによる治療　　　3名同じ回答
いいえ	但し、膿瘍がコントロールできれば、レミケードでもＯＫです。
	内科的治療は知りません
どちらともいえない	レミケードの有効性が言われていますが、まだその様な場合に使用したことがありません。
	まず、内科治療を行ってみる価値があります。

(45) 痔瘻以外の痩孔ができた場合、手術になる可能性が高いと思われますか？
　　　　　　　　はい　13人（65.0％）　　　 いいえ　6人（30.0％）

はい	レミケードが効果なければ手術になります。　2名同じ回答
	ただしろう孔の場所にもよります。
	将来的には
いいえ	部位や程度にもよる
	まず単純ろう孔（一すじのみ）か複雑ろう孔かを検査類で診断し、ろう孔の場所を考ええ手術適応か否か検討します。たとえば腸管膀胱ろうは単純ろう孔でも治療が難しく手術適応があります。
	(44)に同じ　レミケードもある。
	病状により治療法を考えるため。
どちらともいえない	外ろうの場合は可能性が高い。
	ろう孔のできる部位。例えば大腸と十二指腸のろう孔ではあまり手術の必要はないが、腸と膀胱、膣瘻などは手術対象と考える。

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